胃癌治疗的现状

胃癌治疗的现状 摘要：近百余年来胃癌主要治疗方法是外科手术切除。而致近半个世纪特别近20年来已取得显著进展，从外科手术率、切除率、根治性切除率，以及手术后5年生存率均有显著提高。 然而另一方面，从大量实践资料证明，经治的大多数病例，仍属于晚期病例，仅仅施行了姑息性手术治疗，一般胃切除术后5年生存率仅在20%～30%。例如在我国1979年综合国内近年报告的1413例胃癌切除病例5年生存率为20.8%。伴随近年诊断方法进步，普查的实施，早期胃癌病例逐渐增加，根治性手术不断得到改进，长期生存率得到相应提高，有的重点研究单位根治手术5年生存率已经提高到50%以上，早期胃癌在90%以上，进行期胃癌也达到40%。在早年已有一些学者研究应用其他治疗方法，如放射治疗，化学药物治疗等，但疗效均不甚显著。1958年及1960年先后在临床上应用5氟尿嘧啶（5-FU），丝裂霉素（MitomycinC），1969年后阿霉素（ADM）以及亚硝脲（Nitrosourea）类，顺铂（DDP）等，以及以后各药剂型的改进，疗效有了提高。加之放射治疗，免疫治疗，中医中药治疗等合理应用为提高胃癌的综合治疗疗效制定出各自适应的方案，这也是今后提高疗效的主要方向。 （二）胃癌各种治疗方法的进展 1. 外科手术治疗 外科手术在胃癌的质量中占主导地位，是当前能够达到治愈目的的重要治疗方法，主要患者身体条件允许，又未出现明显远隔转移，皆应手术探查，力争根治切除；既或是不能达到根治，亦应使瘤组织残留愈少愈好，以便给其他非手术治疗方法创造有利条件，进行合理地综合治疗。虽然胃癌的手术治疗已有悠久的历史，但手术方法也逐渐趋向定型化，方向是扩大手术与缩小手术两个部分：前者是扩大切除提高根治性，如对侵及胃周围脏器组织施行全胃及联合脏器切除术；后者是伴随早期胃癌病例的逐渐增多，避免和控制不必要的扩大切除，而行局部切除，内窥镜多种系列治疗，如息肉样早癌切除，微波、激光治疗，以及保留胰手术等。如何进行合理地根治手术是目前研究中的重要课题，故在具体掌握扩大与缩小手术的适应证等方面尚存在不同的意见。近20余年来，由于麻醉学、输血补液、抗菌素及外科技术的进步，胃癌手术治疗的安全性明显提高，手术死亡率在降低。根治手术切除率及手术切除后的远期疗效也有明显提高。早期胃癌根治手术切除率及手术切除后的远期疗效也有明显提高。早期胃癌根治手术治疗的五年生存率可达90%～95%，进行期胃癌根治手术亦达52%，两者合计在重点研究单位报道可达58.5%。面对我国现时大多数综合性医院的实际情况，绝大多数就诊的患者是中晚期胃癌，外科手术治疗偏于保守，相当于R1式手术水平，少数开展了R2、R3式联合脏器切除手术。从外科手术治疗角度要求，最重要的问题：一是根据胃癌原发病灶侵及胃壁内和胃壁外周围组织脏器的程度，确定切除范围；而是根据区域淋巴结转移的程度，确定清除范围；三是判断亚临床病灶及血行转移扩散程度，施行扩大根治手术或和应用其他治疗方法。 关于胃切除范围：过去多年存在着争论，近年来一件渐趋一致。即根据胃癌的不同部位，不同类型，不同生物学特性，向胃壁内上下浸润距离有所不同。如幽门窦癌向十二指肠侧浸润，胃底贲门癌向食管浸润的距离，确定大部胃切除，近全胃切除或全胃切除术，已有所遵循。对过去曾经一度有人主张常规行全胃切除治疗胃癌的意见，多数学者主张持审慎态度，必须严格掌握适应证。对侵及胃周围组织和脏器者，根据侵及范围程度，争取施行联合脏器切除术。对出现血行性限局性肝转移或在扩大切除范围的亚临床病灶，应争取作扩大切除和整块切除手术。 关于区域淋巴结清除范围：在胃癌治疗时，有的统计74.5%～83%已出现淋巴结转移，如何彻底清除受累的淋巴结乃是提高胃癌治愈率的一个重要环节，颇受人们重视。特别是近半个世纪以来，对胃癌沿淋巴走行转移规律性的研究进步，按胃区域淋巴结的分组分站，施行不同程度的根治性手术，已形成了规范性的定型手术方式，对于提高长期生存疗效，取得了明显的效果。但从另一方面来说，淋巴结又是身体防御癌扩散的屏障，手术时理应不清除未受累的淋巴结。以手术而言，为了清除淋巴结必然要扩大手术范围，增加了手术危险性。外科医生在手术中识别淋巴结有无转移又十分困难，还有的出现跳跃淋巴结转移等，使胃癌手术时清除淋巴结带有很大盲目性。所以，关于胃癌区域淋巴结清除范围问题曾出现过分歧意见。经过大量临床实践与病理学的研究，对胃癌淋巴转移规律性的了解和各种根治手术长期生存疗效的观察，已经逐步探索到根据胃癌生物学特性和影响胃癌预后诸种重要因素；病人机体免疫状态，对手术耐受程度；以及参与手术医生的技术水平等条件，综合确定每一例病人具体地合理根治淋巴结清除手术方式。 关于姑息性切除：对于施行彻底根治性手术治疗胃癌，并不存在异议。但对较晚期胃癌，尤其是对Ⅳ期患者的手术切除态度，存在着不同的意见。目前我国胃癌的 早期诊断率低，Ⅳ期胃癌在全部住院患者中约占半数，所以对这部分患者的治疗方法是否得当，直接影响全部胃癌的预期疗效。大量资料证明，未作切除手术病例的生存率，不论是作单纯剖腹探查，抑或作各种短路手术，由于原发病灶未被切除，其生存率与未治疗组大致相仿，并不能根本改变胃癌的自然生产曲线，而姑息性切除的5年生存率有的可达3.18%～11.70%，因此姑息性切除的价值是肯定的，不但因为手术时对肿瘤转移范围的估计往往大于实际，以致某些临床上认为是姑息的切除手术，实际上有可能已达到根治目的；及时存在有明确的超出所能切除范围的转移时，对于解除症状，减轻病人癌负荷并用化疗、放疗、免疫等其他综合疗法，是非常有利的，对于延长生存期，也有明显效果。所以除对姑息性全胃切除应持慎重态度外，只要患者全身情况许可，局部病灶条件又允许，均应积极地争取切除原发病灶和可以切除的转移灶。 2.化学药物治疗 目前，胃癌的有效疗法仍以外科手术的切除为主。早期胃癌根治切除后5年生存率可达90%以上，但我国目前临床就诊的胃癌患者中多数为中晚期，手术切除率仅为50%左右。总的术后5年生存率也只有20%～30%。为了提高胃癌的治疗效果，除应在早期诊断，合理地运用手术切除方法等方面进行努力外，还应结合其他疗法。化学药物治疗是一个重要方面。 恶性肿瘤的化疗已有40余年历史，在各种实体肿瘤中胃癌的化学疗法属于疗效较差的病种。近20年来伴随一些有关血管基础理论的迅速发展和新药的发现，肿瘤化疗才有较大的进展。自从50年代开始，氧化氮介、氟尿嘧啶应用临床以后，用以治疗胃癌的化学药物与有20余种，其中认为比较有效的药物氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂、喜树碱、亚硝脲类等，还有一些剂型的改进。其化学药物治疗效果，单一用药化疗有效率大体在20%～30%，联合化疗有效率约在40%～50%。根据文献报道的资料表明胃癌剖腹探查或短路手术后未用化疗的病例，其中位生存期为2.4～4.3个月，行各种化疗的晚期病例为3.0～7.4个月，化疗组较对照组生存期延长2～4个月，另外化疗与手术、放射合并应用，提高手术切除率，增强放疗敏感性，延长生存期，可取得较好的疗效。为了提高胃癌化学药物的疗效，国内外学者做了很多探索与努力，如对改造老药发现新药，掌握用药时机及早用药，根据细胞动力学规律性合理地联合用药，重视综合治疗合理地与其他疗法结合等，如配合对局部肿瘤的治疗措施结合热疗、激光治疗会提高有效率，辅助以免疫生物疗法及中医中药疗法等有可能提高生存率，这些方面正在继续深入研究中。 3.放射治疗 一般认为胃腺癌对放射线敏感性低，甚至是抵抗性的。又因胃正常粘膜耐受量低，而胃周围的正常组织敏感性高，照射时急性反应和照射后迟发性损伤均较严重，价值放射源的条件所限，为此，胃癌放射治疗的进展不大。近年，由于新的放射源的发现，放射生物学的进步，以及放射方法改进，放射治疗作为综合治疗的手段之一，配合手术提高手术切除率和治疗效果或与化疗配合提高敏感性对于减轻症状延长生存期，也收到了一定的效果。目前临床应用的放射治疗方法以术前放疗使用者较多，而且疗效较为肯定，一般认为应用术前放射可以提高切除率5%～20%，可提高5年生存率10%上下。对有些不能切除的胃癌行手术中放射，或在手术中将肿瘤尽可能切除，对其最小残留或亚临床残留行一次放射使肿瘤易于得到致死剂量或亚致死剂量，不足的剂量待术后从体外补充放射。国内外报告认为术中放疗有益于提高疗效，延长生存期，并可以防止或减少放射并发症。术后放疗的敏感性较差，再加手术侵袭体力下降，使患者难以承受，所以术后放疗较少应用。但在术中确已证明，其组织学又属敏感型（未分化癌）者，并用银夹标记，亦可行术后放射，亦可收到一定的姑息疗效。 4. 免疫生物学治疗 近年来以免疫调节为基础的肿瘤生物学疗法日益受到重视。对于胃癌来说暂时仍然是作为辅助手术，化疗及/或放疗的综合应用。有治疗效果的有香菇多糖—Lentinan用于不能手术或复发胃癌与FT并用，可延长生存期。植物多糖PSK与化疗药物交替应用亦可延长生存期。OK—432系A群溶血性链球菌SU株制剂，以及最近我国研制高聚金葡素对改善机体免疫功能保护骨髓造血功能防止胃癌淋巴结转移有一定效果。继承性免疫治疗对复发性胃癌或癌性胸腹水的治疗有一定作用。 5. 中医中药或中西医结合治疗 我国近年来不少单位应用单纯中医中药治疗比较晚期胃癌，取得一定的疗效，一般可以减轻症状，延长生存期。也有的应用中西医结合的治疗方法，用手术切除部分肿瘤，或用化疗放疗抑制、杀灭癌细胞，同时结合中医中药治疗，调整机体，平衡阴阳，提高机体免疫功能，借以修复纠正以上疗法所伴随的副作用，最后从整体上提高疗效。 6. 其他治疗 近年来有的报告将温热疗法用于治疗胃癌。有的用单纯温热疗法，有的与放化疗并用，认为温热疗法是可以作为放化疗的增敏手段，以提高综合疗效。还有的报告冷冻疗法用于复发或晚期病例，取得一定疗效。 （三）各种治疗方法的选择与综合治疗 由于胃癌部位类型不同，病期有早晚，其生物学特性差异也较大。患者的机体状态，医疗技术条件等，因此对胃癌治疗必须进行全面正确地权衡，根据每个患者具体情况，选择合理的治疗方法。应用综合治疗措施后，提高治疗效果，是当前颇受人们注意研究的一个课题。从胃癌治疗的发展历史看，先是以解剖学、生理学、生化学为基础，开展了外科手术治疗，切除部分或全部胃和清除转移的淋巴结，并对术后引起的营养代谢障碍进行了研究，在治疗上起到了很好的作用。继之以化学，物理学为基础，开展了化疗与放疗。从70年代以来，由于肿瘤生物学、免疫学的发展，与各种治疗方法的有机结合而增添了新的内容。如果以生物学或分子生物学概念为基础，指导胃癌治疗，必将进一步提高疗效。 外科手术切除，重要的是切除肿瘤原发灶及其浸润转移的包括亚临床病灶，而且同时能够恢复机体抗肿瘤能力，改变宿主与肿瘤的比势，提高宿主免疫能力的重要措施。但是不适当的手术，如病期过晚患者机体免疫能力下降，作超负荷的过大手术，则又可能损坏机体本身应激能力，而招致相反效果。同样在应用化疗、放疗时，都应权衡这种因素。面对当前临床所治疗的患者，多系进行期胃癌，根据患者不同情况，选用各种治疗方法中最佳的方案，以某一种有效方法为主的兼用其他综合治疗，是十分必要的。 推荐阅读： 甲状腺癌早期的症状特点 认清黑色素瘤与痣的区别 早期咽喉癌的5大症状 子宫癌的早期有多少特征 频繁打嗝可能是胃癌症状